Что делать при кровотечении из варикозно расширенных вен? Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода – лечебная тактика

3.4 Принципы лечения кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка (врвпж)

Что делать при кровотечении из варикозно расширенных вен? Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода – лечебная тактика

Кровотечениеиз варикозно расширенных вен пищеводаи желудка является наиболее грознымосложнением портальной гипертензии.Частота первого эпизода кровотеченияв течение года после постановки диагнозавстречается в среднем у 12 % больных ЦП(5 % для малого варикоза и 15 % для большого).

Летальность в результате первого эпизодакровотечения составляет 50-70 % – намомент поступления умирают 4-8 % больных,в течение первыхсуток госпитализации умирают 20-25%больных и 18-20 % – в течение 6 недель (от0 % среди пациентов с компенсированнымциррозом печени до 30 % средидекомпенсированных).

Еще 30-50% пациентов умирают в течение последующих2-х лет от рецидива кровотечения, которыйвозникает у 100 % больных.

Приэтом только 40 % смертельных случаевнепосредственно связаны с кровотечением,остальные вызваны печеночнойнедостаточностью, инфекциями, осложнениямисо стороны других органов и систем.

Патогенез.

Воснове развития желудочно-кишечногокровотечения лежит острое повышениеворотного давления вследствие основныхпатогенетических моментов, характеризующихестественное течение цирроза печени.

Ещеодним из факторов развитияпищеводно-желудочного кровотечения изВРВ пищевода и желудка у больных с ПГ,на что не акцентируется внимание,является повышение давления в непарнойи верхней полой вене вследствиедекомпенсации сердечной деятельностина фоне цирротической кардиомиодистрофии.

У15 % причиной кровотечений являетсяпортальная гастропатия. Смертность приэтом достигает 12,5 %.

Кдополнительным факторам относят наличиеэрозивного рефлюкс-эзофагита, эрозивногогастрита, гиперацидного состояниякислотопродуцирующей функции желудка,изменения слизистой желудка вследствиеэктазии капилляров и вен слизистой иподслизистого слоя.

3.4.2 Диагностика

Диагнозжелудочно-кишечногокровотечения основывается на данныханамнеза, объективного и инструментальногообследования. Основным диагностическимтестом служит экстренное эндоскопическоеисследование.

В его задачи входятуточнение источника геморрагии, оценкавозможности рецидива кровотечения постепени и локализации ВРВ, тяжестиклинического течения эзофагита, наличиясопутствующей патологии слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки.

Какправило, источник кровотечениялокализуется в нижней трети пищеводаили в кардиальном отделе желудка,исключительно редко – в средней третипищевода и в теле желудка.

Факторырискакровотечения из ВРВ, установленныеСевероитальянским обществом эндоскопистоввключают:

-степень нарушения функции печени;

-диаметр варикозных вен;

-наличие красных пятен на слизистой;

-наличие эрозивного эзофагита.

Дополнительнымнеблагоприятным прогностическимфактором является степень кровопотери:легкая, средняя и тяжелая.

3.4.3 Лечение

Выделяюттриосновныхнаправления лечения кровотечений изварикозно расширенных вен: лечениеострого эпизода кровотечения, профилактикарецидивногокровотеченияи профилактика первичного кровотечения.

Лечениеострого эпизода кровотечения. Вкоррекции кровопотери большое значениеимеет временной фактор, особенно убольных с суб- и декомпенсированнымциррозом печени.

Даже небольшая задержкав своевременном и адекватном возмещениипотерянного объема крови может полностьюнивелировать достигнутый гемостатическийэффект.

Больные с острым эпизодомкровотечения из варикозно расширенныхвен подлежат переводу в отделениереанимации и интенсивной терапии.

Общеелечение.Общеелечение направленона коррекцию гиповолемии (восполнениеОЦК), предотвращение осложнений, связанныхс желудочно-кишечным кровотечением(бактериальные инфекции, печеночнаядекомпенсация, почечная недостаточность),которые являются независимыми от причиныкровотечения и требуют самостоятельноголечения.

Перваяпомощь на догоспитальном этапе при ОЖККдолжна включать следующие мероприятия:холод на эпигастральную область, покой(строгий постельный режим), при резкомснижении АД – положение Тренделенбурга.Следует помнить, что введение такимпациентам сердечных и сосудистыхпрепаратов противопоказано ввидуопасности усиления кровотечения.

Заместительнаятерапия. Заместительнаятерапияпроводитсяподконтролем измерения центральноговенозного давления. Восполнение объемациркулирующей крови направлено наподдержание систолического кровяногодавления на уровне 90-100 мм рт. ст.

, частотысердечных сокращений менее 100 ударов/мин,гематокрита на уровне 21-24 % (уровеньгемоглобина 70-80 г/л), почасового диурезане ниже 40 мл.

Сокращение длительностигипотензии особенно важно дляпредотвращения инфекционных осложненийи почечной недостаточности, которыенезависимо связаны с увеличенным рискомрецидива кровотечения и летальности.

Принципыинфузионно-трансфузионной терапии:

  • назначение препаратов гемодинамического действия – полиглюкин, желатиноль, плазма, альбумин;
  • введение кристаллоидов для улучшения транскапиллярного обмена – раствор Рингера, лактасол и др.;
  • инфузия препаратов, улучающих реологические свойства крови – реополиглюкин, реоглюман, реомакродекс;
  • трансфузия эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов (по показаниям). Показания к гемотрансфузии устанавливаются индивидуально. Лабораторным критерием считается снижение гемоглобина ниже 80 г/л. При этом необходимо учитывать сопутствующие заболевания, возраст, гемодинамический статус и наличие (отсутствие) продолжающегося кровотечения.

Рольпереливания свежезамороженной плазмыи тромбоцитарной массы остаются неясными.

Детоксикационнаятерапия.Детоксикационная терапия включаеточищение кишечника с помощью сифонныхклизм.

У больных с гепатогеннойэнцефалопатией после достижениягемостаза рекомендуется применятьтрансинтестинальную ирригацию осмотическиактивных веществ (лактулоза, сорбит)через тонкий полихлорвиниловыйназоинтестинальный зонд, проведенныйв тощую кишку с помощью эндоскопа, либочерез желудочный канал зонда-обтуратора.

Антибиотикопрофилактика.Наличиеинфекционных осложнений являетсяпрогностически неблагоприятным факторомрецидива кровотечения, развитияпеченочной и почечной недостаточности.

Антибиотическаяпрофилактика считается неотъемлемойчастью терапии для пациентов с циррозомпечени, осложненном кровотечением. Онадолжна быть начата в день поступления.Предпочтение отдается пероральнымпрепаратам из группы хинолонов(норфлоксацин, левофлоксацин).

При ихнепереносимости антибиотиками выборавнутривенное введение цефтриаксона.

БаллоннаятампонадазондомБлекмора-Сейнстакена.После эндоскопической диагностикиварикозного расширения вен как источникакровотечения немедленно вводится зондБлекмора, с помощью которого можновременно остановить кровотечение у60-90 % пациентов.

Баллонная тампонадаиспользуется, как правило, в течение12-24-х часов, когда обеспечиваетсямедикаментозная терапия. Однако, послеизвлечения зонда, кровотечениерецидивирует приблизительно в 50 %случаев.

В случае рецидива кровотечениязонд-обтуратор должен быть введен вновь,а больному предложены оперативные илиминиинвазивные методы лечения, так каквозможности консервативной терапиисчитаются исчерпанными.

У больных сдекомпенсированной функцией печени(класс С) оперативное вмешательствонепереносимо, поэтому сроки нахождениязонда в пищеводе могут быть продленыдо 2-3 суток как единственная возможностьдобиться гемостаза.

Осложнениямибаллонной тампонады, которые встречаютсяу 10-15 % пациентов, являются аспирационнаяпневмонияи пролежни. Для профилактики пролежнейкаждые 4 часа нужно спускать манжетыбаллона и повторно раздувать их приналичии крови.

Медикаментознаятерапия.

Базиснаятерапия.

Гемостатическаятерапия.

Коррекциясинусоидальной дисфункции

Лечениепочечной дисфункции.

Симптоматическоелечение– обволакивающие, антисекреторныепрепараты и др.

Прогнозироватьпродолжительностьгемостатического эффекта комплексаконсервативной терапии невозможно, таккак рецидив кровотечения может возникнутьв любое время после достижения временногогемостаза и распускания баллоновзонда-обтуратора.

Вовремя проведения гемостатическихмероприятий необходимо принятие решенияо дальнейшей тактике лечебных мероприятий,а именно:

  • продолжение консервативной терапии;
  • эндоскопическое лечение;
  • рентгеноэндоваскулярные вмешательства;
  • хирургическое лечение.

Эндоскопическоелечение. Эндоскопическаятерапия рекомендована всем пациентамв ургентном порядке при кровотечениииз варикозно расширенных вен пищевода.

Эндоскопическаясклеротерапия.

Эндоскопическоелигирование.

Эндоскопическоеиспользование клея.

Стентированиепищевода.

Прикровотечении из эктопических варикозныхвен толстого кишечника эндоскопическиеметоды гемостаза используются приколоноскопии.

Эндоваскулярноелечение.Прикровотечениях из варикозно расширенныхвен или угрозе его развития применяютокклюзиюлевой желудочной артерии.Как правило, эта процедура дополняетэмболизацию печеночной или селезеночнойартерий.

Перспективным являетсячрескожнаячреспеченочная эмболизация левойжелудочной вены,котораярекомендуетсякак временная мера у тяжелых больныхна высоте кровотечения, но не впрофилактических целях из-за высокойчастоты рецидивов и снижения показателейвыживаемости.

Чрескожная чреспеченочнаяоблитерация гастродуоденальной и нижнейбрыжеечной вен может применяться прилечении кровотечений из эктопическихочагов, в частности, дуоденального иректального варикоза.

Трансъюгулярноевнутрипеченочное портокавальноешунтирование.

Американскаяи Европейская ассоциации по исследованиюзаболеваний печени предлагаюттранспеченочное шунтирование припродолжающемся кровотечении из варикознорасширенных вен у больных с циррозомклассаA или B по Чайлд-Пью, еслив течение 48 часов портовенозный градиентадавления остается более чем 20 мм рт.ст.

, несмотряна комбинированную фармакологическуюи эндоскопическую терапию (при ихнеэффективности). При этом раннееразмещение TIPSдостоверно уменьшает уровень рецидивакровотечения и раннюю летальность, неувеличивая уровень энцефалопатии и неулучшая прогноз.

Хирургическоелечение. Невозможностьостановки кровотечения из варикозныхвен пищевода, его быстрые рецидивы послепервоначального гемостаза, а такженеобходимость применения больших дозконсервированной крови (свыше 6 доз втечение 24 ч) служат показаниями кхирургическомулечению.

Операциипортокавального шунтирования(ПКШ).Операции ПКШ выполнимы у пациентов скомпенсированным ЦП (класс А) прикровотечениях из варикозного расширенныхвен (ВРВ) пищевода или желудка, когда неэффективны другие методы медикаментозногои эндоскопического лечения.

Разобщающиеоперации.Разобщающая операция является операциейвыбора у больных с функциональнымклассом В.

Сочетанныеоперации – шунтирующие с помощьюанастомозов малого диаметра и разобщающие– значительно снижают рецидив кровотеченияиз ВРВ.

Прогноз.

Втечение первого года после состоявшегосякровотечения рецидивы возникают у 70 %пациентов, летальность при каждомэпизоде кровотечений из варикознорасширенных вен пищевода составляетдо 40 %.

Риск остается высоким до 3 мес.после первого кровотечения, поэтомутакие больные нуждаются в пристальномнаблюдении врача. Только через 6 мес.

после кровотечения при постоянномлечении и наблюдении показатели рискарецидива кровотечения стабилизируются.

Смертностьот кровотечения зависит от функциональногосостояния печени и варьирует от 10 % прикомпенсированном циррозе класса А доболее 70 % при классе С.

Основнымпрогностическим признаком являетсяуровень портовенозного градиентадавления – более или менее 20 мм рт.ст.

Всепациенты, переживающие варикозноекровотечение должны применять активныепрофилактические мероприятия:

-медикаменозное лечение;

-миниинвазивоное;

-хирургическое.

Остаютсянеизученными вопросы:

-оптимальная продолжительность применениявазоактивных препаратов;

-эффективность ранней TIPS;

-перспективы консервативного илиэндоскопического гемостаза прикровотечении из варикозных вен желудка;

-разработка индивидуальной прогностическойшкалы/факторов риска повторногокровотечения.

Источник: https://studfile.net/preview/5963179/page:16/

Кровотечение из расширенных вен пищевода

Что делать при кровотечении из варикозно расширенных вен? Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода – лечебная тактика

Кровотечение из расширенных вен пищевода – это опасное состояние. Чаще всего причиной этих кровотечений является осложнение цирроза печени (результат прогрессирующего разрастания соединительной ткани, возникающей вследствие этого портальной гипертензии и варикоза эзофагальных вен с последующим их разрывом).

В гастроэнтерологии поиск средств и методов для эффективного лечения портальной гипертензии, всегда был приоритетным.

Сейчас разрабатываются новые методы неотложной помощи больным с кровотечением, делаются попытки приостановить разрастание соединительной ткани.

Хотя кровотечение из ВРВП по-прежнему остается тяжелым состоянием, прогноз для жизни не столь мрачен и однозначен, как 15-20 лет назад.

МКБ 10 I85.0

Оглавление

Кровотечение из расширенных вен пищевода

Кровотечение из пищевода: причины и последствия

Кровотечение из пищевода при циррозе печени

Симптомы и признаки

Лечение

Неотложная помощь при кровотечении

Консервативная терапия

Тампонада кровоточащих ВРВП

Эндоскопические гемостатические методы

TIPS (малотравматичное внутрипеченочное шунтирование)

Расширенные хирургические операции

Восстановительный период

Кровотечение из пищевода: причины и последствия

ВРВП – не единственная причина кровотечений пищевода. Практически любая патология, способная вызвать повреждение сосудов органа, может стать причиной геморрагий.

Кровотечение из пищевода может быть осложнением:

  • рака пищевода;
  • пептической язвы;
  • глубокой эрозии при эзофагитах.

Геморрагии пищевода возникают при дивертикулах пищевода, травмах, радиационном поражении.

Проявляться кровотечения из пищевода могут различными симптомами, важнейшими из которых являются:

  • рвота с примесью крови;
  • изменение характера стула.

В зависимости от причины и интенсивности кровотечения, рвота может быть:

  • темными, почти черными массами;
  • единичными кровавыми прожилками в рвотных массах;
  • алой кровью полным ртом.

Стул при кровотечениях становится темным, полужидким, зловонным.

В зависимости от величины кровопотери различают степень тяжести состояния пациента:

  • легкая степень – кровопотеря до одного литра;
  • средняя степень – кровопотеря до 1,5 литров;
  • тяжелая степень – кровопотеря до 2 литров.

Последствия пищеводного кровотечения зависят:

  • от причины, его вызвавшей;
  • от интенсивности кровопотери;
  • от того насколько правильно и оперативно оказана помощь.

Кровотечение из пищевода при циррозе печени

Одним из самых тяжелых заболеваний печени является цирроз, характеризующийся необратимым разрастанием соединительной ткани, в результате чего гибнут гепатоциты, нарушается структура и функция органа. Замедляется кровоток в системе v portae, повышается давление в вене, когда оно достигает критических величин, то избыток крови через желудочные и пищеводные вены сбрасывается в системный кровоток.

Вены пищевода, не приспособленные к таким нагрузкам объемом и давлением, претерпевают варикозные изменения. Постоянные, скачкообразные подъемы давления в портальной системе, изменения вен пищевода, нарушения коагулограммы – все это провоцирует возникновение кровотечений.

Симптомы и признаки

Непосредственно кровотечению часто предшествуют:

  • подъем тяжестей;
  • натуживание;
  • переедание;
  • стрессовая ситуация.

Нередко кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода бывает вызвано приемом алкоголя.

Клиника кровотечения зависит от величины кровопотери.

Если кровотечение внутреннее, незначительное, но постоянное, больной отмечает такие симптомы:

  • постоянную и нарастающую слабость;
  • потерю аппетита;
  • холодный липкий пот;
  • боли в эпигастрии и ретростернальной области;
  • периодически возникающий черный зловонный стул;
  • нарастающую анемию и истощение.

Если же кровотечение массивное, то состояние сразу же становится угрожающим:

  • пациент внезапно ощущает резкую слабость, сознание затуманивается;
  • выступает холодный пот,
  • появляется тошнота, сменяющаяся обильной рвотой массами жидкой и свернувшейся крови;
  • резко снижается артериальное давление, появляется сердцебиение.

Любой вид кровотечений из ВРВ пищевода при циррозе печени должен быть пролечен в стационаре, никакие народные средства и заговоры здесь не помогут. Если даже кровотечение из варикозных вен пищевода самопроизвольно остановилось, это не гарантирует того, что не наступит рецидив, возможно еще более тяжелый.

Доврачебная помощь больному:

  • положить больного горизонтально, голову повернуть так, чтобы кровь не попала в дыхательные пути;
  • по возможности успокоить;
  • освободить от стесняющей одежды, накрыв теплым одеялом;
  • измерить артериальное давление.

Источник: https://stomach-diet.ru/krovotechenie-iz-varikozno-rasshirennyih-ven-pischevoda/

МедСовет24/7
Добавить комментарий